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メディセルフォーペッツにおける注意事項及び同意書

1.施術内容

 メディセルフォーペッツ施術(以下、「本件施術」といいます。)は、専用機器「メディセルフォーペッツ」を使用して皮膚を直接吸引することで、筋膜のねじれを解放(リリース)し、血液、体液、リンパ、自律神経などの循環を促すというものです。従って本件施術は医療行為ではありませんが、エビデンス(臨床結果や症例報告の蓄積による科学的根拠)に基づく効果・効能を期待することができます。本件施術は保険対象外となっておりますのでご注意ください。

 

2.施術リスク等

 本件施術自体は1にあるとおり、専用機器で皮膚を直接吸引するものに過ぎず、ペットの身体に何らかの強い変化を起こすものではありません。施術後に体調不良などを感じられる場合があったとしても、本件施術が原因ということは通常考えにくく、筋膜を解放(リリース)した結果、施術後に皮下循環(血液、体液、リンパ、自律神経などの循環)が非常に良くなることから、施術前の体調・状態との違和感を「不良」と感じられることもあるのではないかと思われます。もっとも、肌アレルギー、敏感肌、肌が弱い(疾患がある)、あるいは施術当日の体調等のペットの個々の状態により、極まれに本件施術によって、よだれ、鼻水、多飲多尿、皮下の出血(うっ血)といった症例が発生する場合がありますが、ほとんどが一過性のものであり、数日から1週間程度で改善していきますので、かかる症例について、施術店及び施術者が責任を負うものではありません。

 ペットが、感染症、癌、エイズ(猫)、妊娠中、血腫、事故や手術をした直後、神経節炎症、皮膚の障害または炎症(耳血腫、膿皮症等)、重篤な血管系疾患(静脈炎、静脈瘤、膿痬)、心臓疾患(高血圧)、ウイルス性疾患、その他の重篤な特定疾患をお持ちの場合、本件施術を積極的にお勧めするものではありません。ただし、飼い主様ご本人のご判断(判断が困難な場合は、かかりつけの医師へのご相談の上)及び自己責任の下で、本件施術を受けることは可能です。

 本件施術を行う場合にはあらかじめ飼主様が同伴の上、ペットの健康状態を十分にご確認いただいた上で施術を行い、結果については飼主様の自己責任となりますので、ご了承ください。

 上記の他、本件施術の詳細な内容及びリスク等について、説明・施術担当者から説明を受けて十分理解し納得しましたので、本件施術を受けることに同意します。

 

 西暦     年    月    日

 

【飼い主様氏名】

【ワンちゃん名】         

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